ข้อมูลและคำแนะนำในการเข้ารับการผ่าตัดตับ
ตับเป็นอวัยวะที่อยู่ใต้ชายโครงด้านขวา กายวิภาคของตับสามารถแบ่งตับออกได้เป็นสองกลีบคือกลีบซ้ายและกลีบขวา และสามารถแบ่งย่อยเป็นส่วนเล็กๆ (Segment) ได้เป็น 8 ส่วนสิ่งที่น่าสนใจก็คือตับเป็นอวัยวะในร่างกายเพียงอวัยวะเดียวที่สามารถงอกใหม่ทดแทนส่วนที่ขาดหายไปได้
หน้าที่ของตับมีหลายอย่างได้แก่ การกำจัดของเสียบางส่วนจากกระแสเลือด, สร้างน้ำดีเพื่อช่วยในการย่อยและดูดซึมสารอาหาร และสร้างองค์ประกอบของการแข็งตัวของเลือด
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดตับส่วนใหญ่เพื่อตัดก้อนมะเร็งที่เกิดขึ้นที่ตับเองหรือตัดก้อนมะเร็งจากอวัยวะอื่นๆ เช่น จากลำไส้ใหญ่ เต้านม หรือรังไข่ที่ลุกลามมาที่ตับ ข้อบ่งชี้อื่นเช่น การตัดเนื้องอกชนิดอื่นๆ ที่ไม่ใช่มะเร็งหรือการผ่าตัดตับเพื่อบริจาคอวัยวะ
ก่อนเข้ารับการผ่าตัดตับทุกครั้งมีความจำเป็นที่ต้องเตรียมการเบื้องต้นหลายๆ อย่าง ได้แก่ สอบถามประวัติการเจ็บป่วย โรคประจำตัวต่างๆ ที่อาจมีผลต่อการผ่าตัด, การตรวจร่างกายและการเจาะเลือด เพื่อประเมินสภาพร่างกาย และการทำงานของตับ รวมไปถึงการเอกซเรย์ (CT Scan หรือ MRI) เพื่อวางแผนการผ่าตัด, ประเมิน และคำนวณตับส่วนที่เหลือว่าเพียงพอต่อการดำเนินชีวิตหลังผ่าตัดหรือไม่ โดยจุดมุ่งหมายหลักของการเตรียมการก่อนการผ่าตัดเพื่อหวังให้การรักษาประสบความสำเร็จมากที่สุด
ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดตับมีดังต่อไปนี้
ความสำเร็จของการผ่าตัดประมาณ 90-99% ขึ้นกับสภาพของโรคหรือตัวผู้ป่วย เช่น สภาพของโรคจากการตรวจพบระหว่างผ่าตัดมีมากกว่าการประเมินก่อนผ่าตัด ทำให้ไม่สามารถผ่าตัดได้หรือไม่สามารถกระทำได้โดยปลอดภัย ในบางกรณีอาจจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงการผ่าตัดไปจากที่แพทย์ได้อธิบายไว้เพื่อประโยชน์ในการรักษาสูงสุดของผู้ป่วย ในกรณีต่างๆ เหล่านี้แพทย์และทีมแพทย์จะพยายามอย่างถึงที่สุดในการแจ้งและอธิบายความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นแก่ญาติผู้ป่วยเพื่อร่วมตัดสินใจในการวางแนวทางการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมที่สุด
- เลือดออกระหว่างการผ่าตัดหรือภายหลังการผ่าตัดมีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 1-2%
- ภาวะการรั่วของท่อน้ำดีภายหลังการผ่าตัดมีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 1-5%
- การอักเสบติดเชื้อภายในช่องท้องภายหลังผ่าตัดมีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 1-2%
- ภาวะตับวาย, ท้องมาน หรือมีน้ำในช่องท้องหลังผ่าตัด อันเนื่องจากสภาวะการทำงานของตับที่ไม่เพียงพอหรือไม่ทำงานภายหลังผ่าตัดมีโอกาสเกิดขึ้นได้ 1-2%
- ในกรณีที่ต้องมีการตัดต่อลำไส้เพิ่มเติม จะมีโอกาสของความเสี่ยงที่จะเกิดภาวการณ์รั่วของรอยต่อลำไส้หรือท่อน้ำดีภายหลังผ่าตัดประมาณ 1-2%
- แผลผ่าตัดอักเสบติดเชื้อมีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณ 1-2%
- ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะอื่นๆ ที่ไม่คาดคิดอาจจะเกิดขึ้นได้ประมาณ 1% เช่น เส้นเลือดดำที่ขาอุดตัน ปอดอักเสบ การติดเชื้อในกระแสโลหิต ภาวะหัวใจตายหรือขาดเลือดเฉียบพลัน ไตวาย ฯลฯ
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นอาจทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น ต้องงดน้ำงดอาหาร อาจต้องได้รับสารอาหารทางหลอดเลือด อาจมีความจำเป็นต้องใส่สายระบายต่างๆ ที่ใส่ไว้ขณะผ่าตัดยาวนานขึ้น หรือจำเป็นต้องมีการทำหัตถการ การตรวจพิเศษเพิ่ม รวมไปถึงการรักษาต่างๆ ที่จำเป็นเพื่อแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นโดยภาวะแทรกซ้อนบางอย่าง สามารถเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วยขณะผ่าตัดหรือก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตภายหลังการผ่าตัดได้
ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดที่กล่าวมาครอบคลุมในผู้ป่วยที่มีสภาวะร่างกายปกติ ไม่มีโรคประจำตัว ในกรณีที่ผู้ป่วยสูงอายุหรือมีโรคประจำตัวอยู่เดิมโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทุกๆ อย่างจะสูงขึ้นกว่าปกติรวมไปถึงโอกาสการเสียชีวิตด้วย
ข้อควรรู้และการปฏิบัติตนก่อนเข้ารับการผ่าตัดตับ
- นำยาที่ทานทุกชนิดมาให้แพทย์ตรวจดูในการตรวจประเมินก่อนการผ่าตัด โดยเฉพาะยาบางกลุ่ม เช่น แอสไพริน หรือยาป้องกันการแข็งตัวของหลอดเลือด
- แจ้งแพทย์ให้ทราบเกี่ยวกับโรคประจำตัวต่างๆ ที่มี ประวัติการแพ้ยาหรือแพ้อาหาร การผ่าตัดที่เคยได้รับมาก่อน การตรวจประเมินและการรักษาโรคต่างๆ ไม่ว่าจะเกี่ยวข้องกับโรคตับหรือไม่ก็ตาม รวมไปถึงการได้รับยาเคมีบำบัดหรือการฉายแสง และการเจ็บป่วยหรือไม่สบายต่างๆ ก่อนวันเข้ารับการผ่าตัด
- ระหว่างรอรับการผ่าตัดอาจจะมีการทำหัตถการต่างๆ เพื่อช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น
- กรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะดีซ่าน (ตัวเหลือง ตาเหลือง) ก่อนผ่าตัดอาจจะต้องได้รับการระบายการอุดตันของท่อน้ำดีโดยใช้การส่องกล้องใส่ท่อขยายท่อน้ำดี (ERCP) หรือการเจาะระบายน้ำดีออกทางหน้าท้อง (PTBD) โดยจุดมุ่งหมายเพื่อให้การทำงานของตับดีขึ้นก่อนการเข้ารับการผ่าตัด
- กรณีที่ก้อนมะเร็งตับมีขนาดใหญ่มาก อาจจำเป็นต้องได้รับการใส่สวนทางหลอดเลือดแดงที่ตับ เพื่อให้ยาเคมีบำบัดเฉพาะที่ (TACE) เพื่อหวังผลให้ขนาดก้อนมะเร็งเล็กลง และผ่าตัดได้ปลอดภัยมากขึ้น
- กรณีที่การประเมินขนาดตับส่วนที่เหลือจากเอกซเรย์ แล้วพบว่าตับอาจเหลือไม่เพียงพอแก่การดำเนินชีวิตหลังผ่าตัด ผู้ป่วยจำเป็นต้องใส่สายสวนเพื่ออุดหลอดเลือดดำไปเลี้ยงตับส่วนที่จะตัดออก (PVE) ทำให้เลือดไปเลี้ยงตับส่วนที่จะเก็บไว้มากขึ้น การรักษาด้วยวิธีนี้จะทำให้ปริมาณของตับส่วนที่จะเหลือไว้เพิ่มขึ้น ทำให้การผ่าตัดปลอดภัยมากยิ่งขึ้น
โดยในแต่ละขั้นตอนต่างๆ ที่กล่าวมาอาจจะต้องใช้เวลา 4-8 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น เพื่อรอผลการรักษา และประเมินผู้ป่วยอีกครั้งก่อนเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดต่อไป
ข้อควรรู้และการปฏิบัติตนเมื่อเข้ารับการผ่าตับในโรงพยาบาล
เข้าโรงพยาบาลตามวันที่แพทย์ได้นัดเอาไว้ โดยทั่วไปแพทย์จะให้เข้านอนในโรงพยาบาลก่อนผ่าตัด 2 วัน เพื่อประเมินความพร้อมอีกรอบ ควรมาถึงโรงพยาบาลตั้งแต่ช่วงเช้า เพราะมีขั้นตอนในการเตรียมการหลายอย่างเช่น การเตรียมเอกสารเข้านอนโรงพยาบาล เซ็นใบยินยอมเข้ารับการผ่าตัด เจาะเลือด และเอกซเรย์เพิ่มเติม ฯลฯ โดยอายุรแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้อง และวิสัญญีแพทย์จะร่วมประเมินในขั้นสุดท้ายนี้ด้วย
1 วันก่อนการผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับรับประทานอาหารเหลว และจะมีการให้ยาระบาย เพื่อเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด ร่วมกับการให้น้ำเกลือ โดยจะมีการงดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืนก่อนวันผ่าตัด วิสัญญีแพทย์อาจจะให้ยานอนหลับหรืออนุญาตให้รับประทานยารักษาโรคประจำตัวบางอย่างในคืนก่อนผ่าตัดหรือเช้าวันผ่าตัดเพื่อช่วยให้การผ่าตัดดำเนินไปอย่างราบรื่น
เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดจะมารับผู้ป่วยในช่วงเช้า เมื่อเข้าห้องผ่าตัดแล้ววิสัญญีแพทย์และทีมแพทย์ผ่าตัดจะแนะนำขั้นตอนต่างๆ การผ่าตัดจะเริ่มจากการดมยาสลบ โดยในบางกรณีอาจจะผสมผสานขั้นตอนการให้ยาระงับปวดเข้าไขสันหลังก่อนจะเริ่มขั้นตอนการดมยาสลบ
ระหว่างที่ผู้ป่วยได้รับการดมยาสลบและการผ่าตัด จะมีการใส่ท่อระบายและสายสวนต่างๆ เพิ่ม เช่น ท่อช่วยหายใจ, สายสวนหลอดเลือดดำที่ไหล่หรือคอเพื่อให้น้ำเกลือและวัดความดันหลอดเลือดดำ, สายสวนหลอดเลือดแดงที่ข้อมือหรือขาหนีบเพื่อวัดความดันหลอดเลือดแดง, สายระบายกระเพาะอาหารซึ่งจะใส่จากจมูกเข้าไปในกระเพาะ, สายสวนปัสสาวะและสายระบายน้ำในช่องท้องซึ่งจะใส่เป็นสายสุดท้ายก่อนสิ้นสุดการผ่าตัด
เมื่อทุกอย่างเตรียมพร้อม ศัลยแพทย์จะเริ่มการผ่าตัด ซึ่งจะมี 2 วิธีคือ การผ่าตัดแบบส่องกล้อง และการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ซึ่งวิธีหลังแผลผ่าตัดจะเป็นแผลแนวตรงด้านบนของช่องท้องและต่อเนื่องไปยังด้านขวาของช่องท้อง โดยมีบางกรณีเท่านั้นที่แผลผ่าตัดจะยาวหรือแตกต่างไปจากนี้ การเลือกแผลผ่าตัดจะเลือกตามความเหมาะสมของโรคประจำตัวและรูปร่างของผู้ป่วย ส่วนใหญ่ของการเริ่มผ่าตัดศัลยแพทย์จะตัดถุงน้ำดีออกไปก่อนและตามด้วยการตัดตับส่วนที่มีพยาธิออกไปตามที่ได้วางแผนไว้ ในบางกรณีจะมีการตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองและ/หรือการตัดต่อลำไส้เพื่อสร้างทางเดินน้ำดีใหม่ หรืออาจมีการตัดต่อเส้นเลือดใหญ่ในกรณีที่จำเป็น
ชิ้นเนื้อทั้งหมดที่ผ่าตัดจะส่งไปตรวจโดยพยาธิแพทย์ เพื่อวางแผนการรักษาในภายหลังต่อไป ระหว่างการผ่าตัดในกรณีที่มีการสูญเสียเลือดมาก จำเป็นต้องมีการให้เลือดและองค์ประกอบของเลือดตามความเหมาะสม
ภายหลังการผ่าตัดเสร็จสิ้น วิสัญญีแพทย์จะประเมินความเหมาะสมและถอดท่อช่วยหายใจออก ก่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสังเกตอาการในห้อง ICU ในบางกรณีที่ไม่เหมาะสมทางวิสัญญีแพทย์จะใส่ท่อช่วยหายใจไว้ก่อน และย้ายผู้ป่วยไปสังเกตอาการในห้อง ICU เช่นกัน โดยเมื่อผู้ป่วยตื่นขึ้นจะพบว่ามีท่อและสายระบายดังที่กล่าวมาเบื้องต้น อย่าตกใจและพยายามดึงสายหรือท่อต่างๆ ออกจากร่างกาย เพราะจะก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้ โดยสายและท่อต่างๆ ทางทีมแพทย์จะประเมินและถอดสายออกตามความเหมาะสมในแต่ละวันภายหลังผ่าตัด
โดยทั่วไปผู้ป่วยจะได้รับการดูแลในห้อง ICU เป็นเวลา 1-3 วัน ก่อนจะย้ายออกมายังหอผู้ป่วยธรรมดา ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ที่กล่าวไว้แล้วในเบื้องต้น ผู้ป่วยควรจะกลับบ้านภายใน 6-9 วันหลังผ่าตัด โดยระยะเวลาในการดูแลในห้อง ICU และในหอผู้ป่วยธรรมดาอาจจะยาวนานขึ้นตามภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
ข้อควรรู้และการปฏิบัติตนภายหลังการผ่าตัดตับ
ขั้นตอนการดูแลหลังผ่าตัดในช่วงแรกในห้อง ICU จะเป็นการประเมินและเฝ้าระวังสัญญาณชีพต่างๆ ที่เหมาะสม ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนภายใน 1-2 วันแรก สายสวนกระเพาะอาหารจะถูกถอดออก และผู้ป่วย ICU จะเริ่มรับประทานน้ำได้ เมื่อสามารถย้ายออกจากห้อง ICU ได้และผู้ป่วยสามารถพอลุกนั่งหรือยืนได้ สายสวนปัสสาวะจะได้รับการถอดออก เมื่อเริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้พอควรและไม่มีภาวะแทรกซ้อนเรื่องน้ำดีรั่ว สายระบายช่องท้องและสายน้ำเกลือจะได้รับการถอดออก โดยปกติแล้วผู้ป่วยจะได้รับการตัดไหมวันที่ 7 หลังผ่าตัดและได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้ในวันเดียวกัน
ข้อปฏิบัติในการดูแลตนเองที่บ้าน
- ทานยาทุกชนิดตามคำสั่งแพทย์ และอ่านฉลากยาโดยรายละเอียดโดยเฉพาะข้อระวังเช่น ยาแก้ปวดบางชนิดอาจทำให้ง่วงซึมหรือคลื่นไส้อาเจียนได้
- มาพบแพทย์ตามนัด โดยแพทย์จะนัดผู้ป่วยหลังผ่าตัดประมาณ 1-2 สัปดาห์ เพื่อประเมินอาการทั่วไป และตรวจสภาพการทำงานของตับ และผลชิ้นเนื้อที่ส่งตรวจตอนผ่าตัดมักได้ผลช่วงนี้ ศัลยแพทย์จะได้อธิบายและวางแผนการรักษาขั้นถัดไปสำหรับผู้ป่วย โดยการรักษาต่อเนื่องที่อาจจะได้รับ ได้แก่การให้ยาเคมีบำบัดหรือการฉายแสง โดยศัลยแพทย์จะส่งปรึกษาอายุรแพทย์หรือรังสีแพทย์โรคมะเร็งต่อความเหมาะสม
- ภายหลังการรักษาจะต้องมีการติดตามอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ในช่วงแรกจะมีการติดตามโดยการเจาะเลือดและเอกซเรย์ทุกๆ 2-3 เดือน ใน 2-3 ปีแรก หลังจากนั้นจะมีการตรวจติดตามทุกๆ 6 เดือน จนครบ 5 ปี และติดตามทุกๆ ปี ต่อไป
- ควรพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 6-8 ชั่วโมง และออกกำลังกายที่ไม่หักโหมจนเกินไป ในช่วง 2-4 สัปดาห์แรกหลังผ่าตัด เช่น การเดินรอบบ้านวันละ 15-30 นาที
- การทำงานควรงดยกของหนัก เพราะอาจกระทบกระเทือนแผลผ่าตัดได้ เนื่องจากความดันในช่องท้องที่สูงขึ้น และอาจเริ่มทำงานหนักได้บ้างหลังผ่าตัดประมาณ 3 เดือน
- ควรปฏิบัติตามคำแนะนำการดูแลแผลผ่าตัดหลังออกจากโรงพยาบาลของทีมแพทย์ และควรพบแพทย์เมื่อมีอาการหรือภาวะดังต่อไปนี้
- มีไข้
- ปวดบริเวณแผลผ่าตัด แม้ว่าได้พักหรือทานยาแก้ปวดสักระยะหนึ่งแล้ว
- แผลผ่าตัดบวมแดงหรือมีหนองไหลจากแผล
- แผลผ่าตัดมีเลือดไหลไม่หยุด
- เจ็บแน่นบริเวณหน้าอกหรือหายใจขัด และอาการรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ
- ทานอาหารไม่ได้ น้ำหนักลดลง
- ผิวหนังและตาขาวมีสีเหลืองมากขึ้น
- มีข้อสงสัย หรือกังวลเกี่ยวกับอาการ ยาที่ทานิยู่ หรือการดูแลตนเอง
ขอขอบคุณข้อมูลจาก สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข